Хирургическое лечение острого панкреатита: показания и методы хирургической тактики

2. Лечение острого панкреатита, показания к хирургическому вмешательству. Виды операций. Консервативное лечение

Хирургическое лечение острого панкреатита: показания и методы хирургической тактики

Базиснаяконсервативная терапия острогопанкреатита включает: 

  • подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • снижение активности ферментов;
  • устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
  • улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
  • профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
  • профилактику и лечение септических осложнений;
  • поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
  • купирование болевого синдрома.

Лечениеначинают с коррекции водно-электролитногобаланса, включающего переливаниеизотонических растворов и препаратовкалия хлорида при гипокалиемии. В целяхдетоксикации проводят инфузионнуютерапию в режиме форсированного диуреза.

Поскольку при панкреонекрозе возникаетдефицит ОЦК за счёт потери плазменнойчасти крови, необходимо введение нативныхбелков (свежезамороженной плазмы,препаратов альбумина человека). Критериемадекватного объёма инфузионных средсчитают восполнение нормального уровняОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД.

Восстановление микроциркуляции иреологических свойств крови достигаютназначением декстрана спентоксифиллином.  Параллельнопроводят лечение, направленное наподавление функции поджелудочнойжелезы, что в первую очередь достигаетсясозданием «физиологического покоя»строгим ограничением приёма пищи втечение 5 сут.

Эффективное снижениепанкреатической секреции достигаютаспирацией желудочного содержимогочерез назогастральный зонд и промываниемжелудка холодной водой (локальнаягипотермия). Для снижения кислотностижелудочного секрета назначают щелочноепитьё, ингибиторы протонной помпы(омепразол).

Для подавления секреторнойактивности гастропанкреатодуоденальнойзоны используют синтетический аналогсоматостатина – октреотид в дозе 300-600мкг/сут при трёхкратном подкожном иливнутривенном введении. Этот препарат- ингибитор базальной и стимулированнойсекреции поджелудочной железы, желудкаи тонкой кишки.

Длительность терапии -5-7 сут, что соответствует срокам активнойгиперферментемии.  Припанкреонекрозе в целях системнойдетоксикации целесообразно использованиеэкстракорпоральных методов:ультрафильтрации, плазмафереза. 

Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютноепоказание к хирургическому вмешательству- инфицированные формыпанкреонекроза(распространённыйинфицированный панкреонекроз,панкреатогенный абсцесс, инфицированноежидкостное образование, некротическаяфлегмона забрюшинной клетчатки, гнойныйперитонит, инфицированная псевдокиста).В септическую фазу заболевания выборметода хирургического вмешательстваопределяется клинико-патоморфологическойформой панкреонекроза и степенью тяжестисостояния больного. При асептическомхарактере панкреонекроза использованиелапаротомных вмешательств не показанов связи с высоким риском инфицированиястерильных некротических масс и развитиявнутрибрюшных кровотечений, ятрогенныхповреждений желудочно-кишечноготракта. Лапаротомнаяоперация, выполняемая в асептическуюфазу деструктивного панкреатита, должнабыть строго обоснованна.Показаниямик ней могут быть: 

  • сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
  • распространённое поражение забрюшинного пространства;
  • невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытоехирургическое вмешательство, предпринятоев экстренном порядке по поводуферментативного перитонита в доинфекционнуюфазу заболевания в связи с ошибкамидифференциальной диагностики с другиминеотложными заболеваниями органовбрюшной полости, без предварительнойинтенсивной терапии – необоснованноеи ошибочное лечебноемероприятие. Пункционно-дренирующиевмешательства под контролем ультразвука

Возможностьвыполнения прицельных диагностических(пункционных и катетерных) вмешательствопределяет универсальность ультразвуковогометода в предоставлении широкойинформации на всех этапах лечениябольных панкреонекрозом. Использованиечрескожных дренирующих операцийпозволило открыть новые возможности влечении больных с ограниченными формамипанкреонекроза.

  Показанияк проведению пункционно-дренирующихвмешательств под контролем ультразвукапри панкреонекрозе – наличие объёмныхжидкостных образований в брюшной полостии забрюшинном пространстве.

 Длявыполнения дренирующей операции подконтролем ультразвука необходимыследующие условия: хорошая визуализацияполости, наличие безопасной траекториидля проведения дренажа и возможностьпроведения операции при возникновенииосложнений.

Выбор способа проведенияпункционного чрескожного вмешательствапри панкреатогенных жидкостных скопленияхопределяется, с одной стороны, безопаснойтрассой пункции, а с другой – размерами,формой и характером содержимого.

Основнымусловием для адекватного выполнениячрескожного вмешательства считаютналичие «эхо-окна» – безопасногоакустического доступа к объекту.Предпочтение отдают траектории,проходящей через малый сальник,желудочно-ободочную и желудочно-селезёночнуюсвязку, вне стенки полых органов исосудистых магистралей, что зависит оттопографии и локализацииочага. Противопоказанияк проведению пункционно-дренирующеговмешательства: 

  • отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
  • наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
  • выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектрпроводимых оперативных вмешательствпод контролем ультразвука включаетоднократную пункцию иглой с последующимеё удалением (при стерильных объёмныхжидкостных образованиях) или ихдренирование (инфицированные объёмныежидкостные образования).

При неэффективностипункционных вмешательств прибегают ктрадиционным дренирующим операциям.

Дренирование должно обеспечиватьадекватный отток содержимого, хорошуюфиксацию катетера в просвете полостии на коже, простые установку, удалениеи обслуживание дренажной системы. 

Источник: https://studfile.net/preview/5778880/page:8/

Хирургическое лечение острого панкреатита. Принципы

Хирургическое лечение острого панкреатита: показания и методы хирургической тактики

Хирургическое лечение в стадии токсемии и парапанкреатического инфильтрата у больных пожилого и старческого возраста следует считать тактической ошибкой.

Особое внимание хирургов в настоящее время направлено на ситуации, когда первичная консервативная терапия панкреонекроза не приводит к желаемому результату и сопровождается ухудшением состояния больных.

Предлагаемое при этом хирургическое лечение (лапаротомия) у лиц преклонного возраста приводит к летальному исходу в 100% случаев.

Несмотря на успехи в анестезиологии и реаниматологии, активную хирургическую тактику при стерильном панкреонекрозе даже при органосохраняющих вмешательствах у соматически отягощенных больных следует считать неоправданной. Исключение составляют вынужденные операции, показанием к которым служат аррозивные внутрибрюшные, профузные желудочно-кишечные кровотечения и гнойный перитонит.

При верификации инфицированного панкреонекроза и формировании гнойных очагов, гнойного перитонита показания к хирургическому лечению становятся абсолютными, а проводимый комплекс лечебных мероприятий до операции служит подготовкой к хирургическому вмешательству.

К ним следует отнести малоинвазивные вмешательства (пункционные и дренирующие), открытые операции и сочетанное лечение. При пункционных вмешательствах используется местная анестезия и внутривенный наркоз. Для обширных ревизий (лапаротомии, люмботомии) требуется, как правило, эндотрахеальный наркоз.

Доступ и объем хирургического вмешательства определяются распространенностью гнойного процесса и его характером (инфицированная киста, абсцесс, флегмона клетчаточных пространств).

Чрезвычайно важно определение топической диагностики очага на основании комплексного обследования.

В настоящее время основными хирургическими доступами при лечении инфицированного панкреонекроза считаются срединная лапаротомия, мини-лапаротомия, внебрюшинный (люмботомия) и двухподреберный доступы.

Срединная лапаротомия и трансректальные доступы, как правило, используются в экстренных ситуациях.
Срединная мини-лапаротомия применяется для доступа к сальниковой сумке, через желудочно-ободочную связку и для формирования оментобурсостомы путем подшивания краев lig. gastrocolicum к брюшной стенке.

Оментобурсостомия дает возможность осуществлять динамический контроль состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Данный вид оперативного вмешательства целесообразно применять при локализованном поражении парапанкреатическои клетчатки и очагах, расположенных в пределах сальниковой сумки.

При локализованном поражении забрюшинной клетчатки оправданы внебрюшинные доступы: люмботомия и передне-боковой.

При массивном инфицировании забрюшинной клетчатки оправдан двухподреберный внутрибрюшинный доступ с мобилизацией ободочной кишки, обеспечивающий широкий доступ к поджелудочной железе и клетчаточным пространствам.

При жидкостных очагах различной локализации у больных пожилого и старческого возраста оправдано использование дренирующих манипуляций, проводимых под визуальным ультразвуковым контролем.
При кистах и абсцессах данная методика позволяет достичь весьма обнадеживающих результатов.

В настоящее время пункционное дренирование может быть окончательным вариантом лечения, а при его неэффективности становится первым этапом санации последующей операцией. В этом случае эвакуация жидкого гноя способствует уменьшению интоксикации, после чего операция у соматически отягощенных пациентов производится в более благоприятных клинических условиях.

При чрескожном дренировании предпочтителен внебрюшинный (транслюмбальный) доступ к очагу.

После установления дренажа проводится рентгенологическая фистулография для оценки распространенности поражения, выявления кишечных и панкреатических свищей.

Помимо внебрюшинного доступа визуальный контроль позволяет направленно провести пункционное дренирование по оптимальной траектории.

Пункционное дренирование инфицированных очагов не приемлемо при апостематозном поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

При наличии секвестров в очаге у больных пожилого и старческого возраста может быть использована методика чресфистульной эндоскопической санации.

Для обеспечения доступа производится либо бужирование дренажного канала, либо разрез по ходу дренажной трубки.

Окончательный этап этого варианта хирургического лечения — санация с помощью холедохоскопа и лапароскопа. При этом удаляются подвижные секвестры и нежизнеспособные ткани.
Лечебная видеоскопия может быть с успехом использована для динамической санации, ревизии очагов в послеоперационном периоде, в том числе после оментобурсостомии.

– Также рекомендуем “Хирургические вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом в пожилом возрасте. Особенности”

Оглавление темы “Хирургическая патология поджелудочной железы”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/xirurgia_ostrogo_pankreatita.html

Тактика и показания к оперативному лечению острого панкреатита. Методы оперативного лечения

Хирургическое лечение острого панкреатита: показания и методы хирургической тактики

Во время операции, выполняемой в ранние сроки, часто невозможно установить границу между некротизированной и здоровой тканями поджелудочной железы, что затрудняет выбор объема оперативного вмешательства.

Указанные обстоятельства диктуют выжидательную тактику лечения острого панкреатита.

Однако у части больных тяжесть развившихся осложнений такова, что риск хирургического лечения становится меньше риска дальнейшей консервативной терапии.

Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 сут от начала заболевания являются: нарастание клинических проявлений перитонита; развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии; снижение диуреза менее 1000 мл/сут на фоне адекватной коррекции водно-электролитного равновесия; нарастание желтухи при невозможности устранить ее методом эндоскопической папиллотомий; неэффективность консервативного лечения в течение 24-48 ч у больных с диагностированными до начала приступа желчнокаменной болезнью, нарушением проходимости панкреатического протока, кистами поджелудочной железы.

В сроки более 10 сут от начала приступа острого панкреатита показаниями к хирургическому лечению являются: признаки абсцесса в области поджелудочной железы; аррозивное кровотечение на фоне острого панкреатита; неэффективность консервативного лечения: сохраняющиеся боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела выше 38° С, признаки динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Хирургическое лечение. При хирургическом лечении острого панкреатита наилучшим доступом, позволяющим оцепить состояние поджелудочной железы, желчных путей, других органов брюшной полости и произвести необходимые вмешательства на них, является верхняя срединная лапаротомия. Хирургическая тактика и методика хирургических вмешательств при остром панкреатите

Рассматривая хирургические методы лечения острого панкреатита, прежде всего необходимо остановиться на лапароскопии.

Этот метод позволяет с достаточно высокой точностью поставить правильный диагноз, верифицировать формы панкреонекроза и выявить перитонит.

Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить в ряде случаев адекватное дренирование и эффективное лечение, а в других случаях обосновать показания к лапаротомии [1, 3, 4].

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург должен решать проблему выбора рациональной хирургической тактики. Как известно, в настоящее время используются два основных направления.

Это, во-первых, установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа, что позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества.

Во-вторых, резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы, что предупреждает возможную последующую аррозию сосудов и кровотечение, а также образование абсцессов.

Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, так называемую операцию “множественной стомы”, заключающуюся в наложении гастростомы и холецистомы, дренировании сальникова отверстия и области поджелудочной железы. При этом возможно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепеченочных желчных протоков, производить энтеральное питание больного.

Каждый из вышеуказанных типов операций имеет определенные недостатки.

Так, при резекции поджелудочной железы у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность, что связано иногда со значительным поражением поджелудочной железы, а иногда с невозможностью во время операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы) определить объем поражения, в результате чего удаляется и неизмененная ткань железы. Подобные операции на практике не всегда устраняют вероятность развития гнойных осложнений. В

связи с этим иногда возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность.

При первом типе операционной тактики часто отмечается улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней после начала лечения. Однако не исключено в дальнейшем развитие осложнений.

К тому же диализ возможно проводить лишь в первые 48 часов после установки дренажей, так как после они перестают функционировать. Смерть больных при данной патологии, как правило, наступает от тяжелых септических осложнений и дыхательной недостаточности.

Операция Лоусона не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Самой главной и нерешенной проблемой при всех вышеперечисленных типах операций является очень частая необходимость релапаротомий из-за продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.)

Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны предложено использование “застежек-молний”.

Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, требуют дополнительного вмешательства для удаления их после прекращения патологического процесса в брюшной полости, кроме того они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.

Одним из перспективных способов оперативного лечения острого деструктивного панкреатита является методика динамической оментопанкреатостомии, разработанная на кафедре хирургии УНЦ и нашедшая применение в лечебных учреждениях России и странах СНГ.

Данную операцию производят в такой последовательности.

После верхней срединной (возможно выполнение поперечной) лапаротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении и капсулу ПЖ, после чего производят ревизию железы (при подозрении на поражение головки выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру). При наличии деструктивного панкреатита или его осложнений осуществляют абдоминизацию железы.

Затем фиксируют аппарат для сближения краев раны на переднюю брюшную стенку. Через контраппертуры в боковых фланках живота, к области ПЖ (над и под ней) устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Далее осуществляют фиксацию краев желудочно-толстокишечной связки к париетальной брюшине краев лапаротомной раны (“марсупиализация” ПЖ).

Следующим этапом операции является наложение провизорных швов на апоневроз края лапаротомной раны на протяжении всего отверстия “сумки” без фиксации. Операцию завершают сведением вертикальных пластин аппарата с помощью имеющихся винтов.

При стихании воспалительного процесса на фоне консервативного или (и) оперативного лечения и отсутствии показаний к раскрытию лапаростомы затягивают провизорные швы и полностью стягивают вертикальные пластины аппарата, наложенного на переднюю брюшную стенку, а в дальнейшем при заживлении снимают его и провизорные швы. Летальность при использовании данной методики в нашей клинике составила

42,85%.

Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического лечения острого деструктивного панкреатита обеспечивает по сравнению с существующими способами следующие преимущества:

1. Возможность периодической ревизии ПЖ без выполнения релапаротомии.

2. Возможность избежать вторичного нагноения области ПЖ из-за дополнительного введения перевязочного материала.

3. Отграничение патологического процесса от свободной брюшной полости.

4. Контроль адекватности и эффективности консервативного и оперативного лечения. Возможность в зависимости от течения заболевания более рационально комбинировать активную, агрессивную хирургическую тактику с более щадящей, консервативной.

5. Возможность заживления лапаротомной раны линейным рубцом без дополнительных оперативных вмешательств и образования вентральной грыжи.

Данный метод позволяет осуществлять адекватный дренаж панкреатического ферментонасыщенного экссудата, гноя при вторичных осложнениях.

Использование его способствует отхождению секвестров, быстрой остановке аррозивного кровотечения в случае его развития, при этом не требуется длительной механической ИВЛ, снижается риск развития свищей органов желудочно-кишечного тракта при повторных ревизиях брюшной полости.

Таким образом, использование необходимых диагностических тестов и прогностических признаков позволяет избрать правильную лечебную тактику, включая проведение своевременных и адекватных хирургических вмешательств. Применение современных методик экстракорпоральной детоксикации и оригинальной хирургической операции позволяет улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Источник: https://studopedia.org/8-205602.html

ПроДиабет
Добавить комментарий